Desde que Durlacher , en 1845, describiera una sintomatología neurálgica entre el tercero y cuarto espacios intermetatarsales y que Thomas Morton, en 1876 presentase 12 casos de ese mismo proceso, muchas han sido las discrepancias en cuanto a la denominación, la clínica y la etiología del conocido como neuroma de Morton o enfermedad de Morton. Consiste en una neuropatía por atrapamiento del nervio interdigital a nivel de las cabezas metatarsales, donde pasa por un desfiladero osteotendinoso, generalmente a nivel del tercer y cuarto dedo, pero también puede aparecer entre el segundo y el tercero. Realmente es un proceso poco frecuente y suele sobrediagnosticarse.
Estudios previos han estimado la prevalencia del neuroma de Morton en un 30%, presentándose clínicamente como un dolor neurítico, lancinante y con quemazón en la zona metatarsal, irradiándose dicho dolor hacia el pulpejo de los dedos involucrados (generalmente 3º o 4º dedo); dolor que se agrava con el uso de un calzado con tacón alto y especialmente con pala estrecha. Los pacientes refieren la sensación de ir caminando sobre una piedra y es típica la sensación de necesidad de quitarse los zapatos y masajearse la zona comprometida.
De un modo esquemático, las teorías acerca de la etiología del neuroma de Morton pueden dividirse en las siguientes:
- Teoría Mecánica: También conocida como “teoría del traumatismo crónico” se refiere tanto a los efectos patomecánicos en la deambulación que causan “traumatismos de repetición” o “irritación” en las estructuras plantares intermetatarsales, especialmente en el nervio y que, en consecuencia son la causa del neuroma.
- Teoría de la Bursitis Intermetatarsal: Alteraciones en la bolsa intermetatarsiana han sido asociadas con la etiología del neuroma de Morton.
- Factor Anatómico: Diversas alteraciones en la morfología de huesos y partes blandas del pie serían la causa de la producción del neuroma de Morton.
- Teoría Isquémica: La disminución del aporte sanguíneo a los nervios periféricos como causa directa de los neuromas interdigitales.
- Factores extrínsecos: En estos factores destacan las yatrogenias, por cuanto diversos procedimientos quirúrgicos en el pie han sido relacionados con la aparición del neuroma de Morton, y el conflicto con el calzado ya que se ha considerado que un factor desencadenante del neuroma de Morton sintomático es la utilización de calzado antifisiológico.
- Teoría del Entrampamiento: Se refiere a la consideración del neuroma de Morton como una “neuropatía por entrampamiento” o una “neuropatía compresiva”.
- Múltiples Factores: Las teorías no tienen por qué ser excluyentes entre sí, de tal modo que muchos autores se pronuncian por la etiología multifactorial del neuroma de Morton.
El diagnóstico del neuroma es principalmente clínico. El paciente paciente manifiesta sensaciones como entumecimiento y hormigueo, y / o dolor ardiente e irradiante y los síntomas pueden aumentar con el peso y actividad.
Se han descrito diversas maniobras clínicas para ayudar al clínico en el diagnóstico del neuroma de Morton. Como el signo de Mulder apretando el antepié y comprimiendo a nivel plantar y dorsal. El resultado positivo de la prueba será en un clic que puede sentirse o escucharse; esto puede ser doloroso para el paciente y/o manifestar una sensación de calambre que se irradie hasta los dedos. Dicha maniobra una sensibilidad de 95% y una especificidad de 100%.
Los síntomas del neuroma de Morton pueden replicarse a través de la prueba de Gauthier o el “Test de extensión del nervio digital”, en la que se aprieta el antepié y se aplica presión medial a lateral o la prueba de Bratkowski la cual implica hiperextensión de los dedos de los pies, mientras que con la otra, se pasa el pulgar del examinador en el área de síntomas.
En cuanto a las pruebas por imagen para el diagnóstico para el neuroma de Morton se incluyen, radiografía simple, ecografía y resonancia magnética (RM). Los neuromas no son visibles en radiografías.
El tratamiento conservador consiste en el uso de un calzado amplio y el uso de una plantilla con apoyo retrocapital que favorezca la separación de las cabezas metatarsales. Calzado cerrado y sobre todo calzado muy estrecho agudiza la sintomatología. Los autores proponen realizar una inyección de 1 ml de bupivacaína y 1 ml de corticosteroide en el espacio intermetatarsal involucrado. Si hay alivio, la reintervención podría mostrar buenos resultado.